Rzecz o specjalizacji w medycynie

Nie trzeba przekonywać żadnego z młodych lub wczesno „średnio wiekowych” lekarzy, ze specjalizowanie się (a ściśle zdobywanie papierka „specjalisty”) to zmora i wielkie marnotrawstwo czasu młodych lekarzy w Polsce.

Sam pomysł uzyskiwania tytułu specjalisty w jakiejś dziedzinie medycyny narodził się wkrótce po wojnie.

Wpływ przodującej medycyny radzieckiej był tu niewątpliwy. Przyznawano wtedy wszystkim lekarzom, którzy mogli udokumentować swoje doświadczenie medyczne w danej dziedzinie medycyny odpowiednie tytuły „specjalistów”. Pewna jednak część młodych lekarzy takiego tytułu nie otrzymywała i rozpoczął się ”wyścig do papierka”, który trwa do dzisiaj.

Wyścigi takie stymulowane są faktem, że papierek specjalisty jest warunkiem otrzymania jakiegoś stanowiska w (państwowej) służbie zdrowia. Właściwie nikt przeciw takim zwyczajom nie protestował, bo wydawało się logicznym, ze ktoś kto mógł się wykazać odpowiednim papierkiem, będzie mądrzejszym lekarzem i lepiej będzie leczył pacjentów niż ktoś bez takiego papierka.

Jest całkowity brak danych jak często taka opinia okazywała się błędna.

Z biegiem lat jednak zagadnienie „specjalizacja” zaczęło obrastać różnymi naleciałościami. Pojawili się tzw. Kierownicy specjalizacji,  organy  kwalifikujące kandydatów do „specjalizowania się”, zwyczaje różnych „stażów specjalizacyjnych” a wreszcie podział na specjalistów lepszych i gorszych tj. I –go i II – stopnia, oczywiście z różnymi „uprawnieniami”.

 Tysiącom lekarzy w Polsce brak odpowiedniego papierka wielokrotnie uniemożliwił otrzymanie jakiegoś stanowiska na którym chciałby i mógł świetnie  i z pożytkiem pacjentów pracować. Oczywiście takie sytuacje dotyczyły (i dotyczą) tylko pewnej części lekarzy. Koneksje, dawniej partyjne, a obecnie rodzinno-finansowe mogły usunąć wszelkie przeszkody, głównie przez tzw. stopnie naukowe (doktoraty, habilitacje). Ba, nawet profesury.

Profesor kliniki chorób wewnętrznych (zresztą doskonały lekarz) chce być kierownikiem kliniki chorób płuc. Co robić? „Specjalizuje się” u dużo młodszego profesora, kierownika kliniki chorób płuc w odległym mieście. Nie należy wchodzić w szczegóły, jak taka „specjalizacja” wyglądała. Ale czy to ważne?

Inny internista (też profesor) nie miał takich skrupułów. Nazwał swoją klinikę po prostu kliniką chorób płuc (a przed rokiem 1989 jako partyjny mógł to zrobić) a swoich asystentów wysyła na specjalizację z chorób płuc do odpowiednich klinik. Nie posiadając bowiem asystentów  i adiunktów bez takiej specjalizacji nie może nikogo „specjalizować”  w chorobach płuc.

Podobnych przykładów było wiele. Np. Specjalista chorób płuc (oczywiście profesor i także partyjny) spokojnie obejmuje klinikę chorób wewnętrznych. W innym mieście immunolog – internista obejmuje klinikę chorób płuc, ale jest inteligentny, i od swoich asystentów szybko uczy się pneumonologii i oczywiście prowadzi egzaminy specjalizacyjne (zresztą bez zarzutu). W jeszcze innym mieście anatomo-patologowi  jednak kierownictwo kliniki pulmonologii „nie wyszło”.

Został odwołany bo asystenci się zbuntowali.

Przykłady takie można mnożyć, znając kulisy obejmowania wielu stanowisk w polskiej medycynie.

Wcale jednak nie znaczy to, ze takowa musi na tych zwyczajach tracić. W „pokrewnych specjalizacjach” jeszcze 20-30 lat temu wykształcenie  i doświadczenie lekarskie było bardzo podobne. Internista mógł się okazać świetnym immunologiem, a chirurg ogólny – świetnym traumatologiem lub anestezjologiem. Przykładem z bliskiej zagranicy jest znany profesor alergolog, który z wykształcenia był ortopedą, ale kiedy zaczynał się uczyć alergologii w odpowiednim centrum, nikt go o żaden papierek nie pytał, liczył się dyplom lekarza.

I tu zmierzam do zasadniczej tezy niniejszego artykułu. Specjalistą można nazwać każdego lekarza, który może się wykazać leczeniem odpowiedniej liczby chorych na jakiejś grupie chorób lub też umie posługiwać się odpowiednią aparaturą diagnostyczną i leczniczą.

Cóż bowiem w ostatnich dziesięcioleciach się stało w każdej dziedzinie medycyny wprowadzono olbrzymią liczbę nowych często rewolucyjnych metod diagnostycznych i leczniczych. Profesorowie i świeżo upieczeni lekarze niejednokrotnie zaczęli startować w ich zastosowaniu z jednakowego stopnia umiejętnościami i doświadczeniem. Jestem przekonany ze w wielu (a może w większości) przypadków ci młodsi lekarze szybciej  i lepsze zdobyli doświadczenie niż tzw. ich nauczyciele.

Dotyczy to w istocie wszystkich przewlekłych chorób w kardiologii,  pulmonologii, endokrynologii i wielu innych.

Kto jest lepszym „specjalistą” Kierownik Kliniki ortopedycznej czy chirurg  po 6 latach pracy, który wykonał np. 100 operacji wszczepienia endoprotezy? Pomimo jednakowej nazwy specjalizacji są oni zupełnie różnymi „specjalistami”. Przypuszczam, że często ten kierownik dba o to, aby ten młody nie prześcignął go w doświadczeniu.

A w tzw. kardiologii inwazyjnej? Czy w odniesieniu do angioplastyki czy „stentowania” nie istniej możliwość podobnej sytuacji?

Cóż właściwie obecnie znaczy „specjalista chorób wewnętrznych” czy „specjalista chorób dzieci”? Wg mnie znaczy, ze (być może są oni jakoś tam doświadczonymi lekarzami) ale na pewno tylko to, że jeden zajmuje się dorosłymi, a drugi dziećmi!  Nic więcej. No może jeszcze to, ze  posiadacze tej specjalizacji przez minimum 6 lat pracowali na oddziałach szpitalnych. Ale i tak często było to raczej zatrudnienie niż działalność lecznicza. Papierek o specjalizacji nic nie mówi, ilu dany lekarz pacjentów prowadził, obserwował i istotnie leczył? Znam przypadek, ze pewna internistka w ciągu roku wypisała 13 chorych!! (było to w czasach, kiedy „trzymanie „ pacjenta na oddziale było nagminne) tzn. przez rok leczyła 13 chorych (!). Takich specjalistów w wielu klinikach było wielu. Jakież oni mogli zdobyć doświadczenie zwłaszcza, że na oddział trafiali wielokrotnie ci sami chorzy.

A przecież wiadomo, że w oddziałach wewnętrznych 80% pacjentów to raczej wynik złego leczenia ambulatoryjnego niż naturalna konieczność.

Prawie wszyscy nasi istniejący specjaliści w różnych dziedzinach medycyny walczą „jak lwy” aby wszelkie istniejące „specjalizacje” utrzymywać a nawet rozszerzyć.

„Specjalizowanie „ młodych lekarzy to bowiem czysty interes. Nie dość, że tzw. kierownik specjalizacji dostaje pieniądze, ale ponadto ma do pracy oddanego „wasala”.

Może go wysłać na staż albo nie wysłać. Może mu pracę zorganizować albo zdezorganizować. Może go „dopuścić” albo” nie dopuścić” do egzaminu na zasadzie własnej oceny jego umiejętności. Może wszystko, ale na pewno specjalizanta wykorzystuje do własnych celów przy tzw. „pracy naukowej”. Specjalizant mu mówiąc językiem gwarowym „nie podskoczy”. Nawet odejść nie może, bo różne „zgody” trzymają go w ryzach. A przy tym wszyscy (tzn. kierownicza kadra „naukowa”) twierdzą, ze specjalistów mamy za mało(!).

Przed blisko 30 laty zadałem pewnemu kardiologowi  w Anglii pytanie : ilu jest kardiologów w Anglii? Otrzymałem odpowiedź: 56-ciu. Za Kardiologów bowiem uważano tylko tych „nie chirurgów” którzy współpracowali z kardiochirurgami. Choroba wieńcowa to była domena internistów. Ilu wtedy było w Polsce kardiologów? Pewnie ponad 500. A kardio-chirurgia śladowa?

W roku 2004 sytuacja jest zupełnie inna. Pojawiła się kardiologia inwazyjna. Ogromny postęp w lecznictwie. Teraz w istocie kardiologiem ma prawo się zwać tylko ten, kto na tym polu działa. I co się okazuje?

Wg prezesa Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (Puls Medycyny nr 21 z 13 października br. ) mamy w Polsce 1378 specjalistów kardiologów. A ile ośrodków, które wykonują angioplastykę? 20? 30? A w każdym 1-2, może 3 lekarzy, którzy umieją to robić. I podobno kardiologów w Polsce jest za mało.

Ale specjaliści chorób płuc byli jeszcze lepsi. Kiedy przed kilku laty w Polsce nowych zachorowań na gruźlicę płuc było ok. 14.ooo rocznie, postulowano, że specjalistów chorób płuc powinno być 2000 (!).  uważano widocznie, ze leczyć raka płuc, astmę czy zapalenie oskrzeli leczyć winni nie onkolodzy czy interniści, ale właśnie ci wysoko kwalifikowani pulmonolodzy.

Dyskutując o „Specjalizacji” w medycynie trzeba postawić sobie 2 pytania:

Pierwsze: czy w ogóle jest ona potrzebna?

I drugie – jak ocenić czy ktoś na ten tytuł zasługuje?

Już pierwsze pytanie nasuwa wiele wątpliwości. Po bliskim już upadku państwowej organizacji  w polskiej medycynie będzie oczywistym, że tak jak to się odbywa w krajach Europy Zachodniej, o zatrudnieniu (na jakimś wyższym niż najniższe stanowisku) lekarza będą decydować świadectwa pracy i opinie przełożonych oraz publikowane prace a nie papierek o specjalizacji.

Kierowników specjalizacji nigdzie na świecie nie ma.

Lekarze wszędzie specjalizują pracując przez odpowiednie okresy (lata) w różnych, wymaganych w przepisach Oddziałach czy Klinikach (o tym decydują Izby Lekarskie (np. Izby Lekarskiej w Północnej Nadrenii). W Niemczech egzaminy specjalizacyjne organizowane są przez Izby Lekarskie, ale tylko ustne. Ale i tak  najważniejszym jest udowodnienie przez kandydata swojego praktycznego doświadczenia.

Np. w alergologii (specjalność przecież ambulatoryjna) musi on wykazać się opieką nad minimum 600 pacjentami (opieką, a nie jednorazową wizytą), w chirurgii ilości i jakości przeprowadzonych zabiegów i pracy w co najmniej 2-ch ośrodkach. W sumie papierek specjalisty to przeważnie „automat” i chyba nie wiele daje.

A jak to oceniać? Chyba tak jak to robią Niemcy. Doraźnie przy Izbach Lekarskich i już.

Ale można i w stylu angielskim. W środkowej Anglii (Craven, Horrogate District) aby zostać GP (general practioner) tj. odpowiednikiem naszego „lekarza rodzinnego” trzeba być przez rok asystentem w oddziale szpitalnym, następnie po 6 miesięcy  pracować w 4 różnych dyscyplinach medycyny (też w szpitalu), następnie przez rok pracować (pod nadzorem innego GP) a w końcu zdać pisemny egzamin testowy, wtedy otrzymuje się certyfikat RCGP (Royal College of General Practioners).

Nasi „specjaliści medycyny rodzinnej” są w porównaniu z tymi zasadami po bardzo „krótkiej ścieżce”.

Złożoność życia współczesnego człowieka oraz wielki rozwój medycyny, techniki diagnostycznej i leczniczej powoduje to, że w rozpoznaniu choroby i w jej leczeniu często musi brać obecnie udział zespół lekarzy.

Musimy też mieć świadomość tego, że o poziomie ochrony zdrowia w kraju przesądza działalność lekarzy rodzin (lekarzy rodzin, a nie lekarzy rodzinnych).

Od efektów tej działalności zależy liczba prawidłowo leczonych chorych, oraz liczba chorych wymagających ciągłej opieki szpitalnej i społecznej. Lekarz rodzin spełnia więc bardzo ważne zadania w społecznym systemie ochrony zdrowia, jest on bowiem „ordynatorem” leczenia wszystkich chorych członków określonych rodzin, oraz „przywódcą” zdrowia nie chorujących członków każdej rodziny.

Przyjmując słownictwo administracyjne staje się oczywistym, że lekarz rodzin jest również określonym specjalistą w społecznym systemie ochrony zdrowia.

Zadaniem lekarza rodziny jest nie tylko leczenie wszystkich członków każdej rodziny, lecz także promocja zdrowia i zapobieganie chorobom.

Taką była niegdyś działalność lekarska, która powodowała, że lekarze byli w społeczeństwie bardzo szanowani.

Zależność zdrowia człowieka od warunków, w których on żyje była obserwowana od bardzo dawna.

Hipokrates około 2400 lat temu domagał się od lekarza, aby po przybyciu do nowej nieznanej miejscowości poznał jej klimat, glebę, sposób życia jej mieszkańców, ponieważ jak napisał: ”Ten tylko, kto dokładnie zaznajamia się z warunkami życia w miejscowości będzie z powodzeniem pracował w niej w charakterze lekarza. Dzięki temu nie znajdzie siew kłopotach w leczeniu chorób, nie będzie cienił błędów.”

Dawno więc zdawano sobie sprawę, że człowiek nie może być leczony w oderwaniu od w warunków biologicznych, w których on się znajduje, i w których żyje razem ze swoją rodziną.

Dzięki rozwojowi nauki i wiedzy społecznej i ekonomicznej człowiek współczesny, pod każdym względem żyje znacznie lepiej niż nie tylko przed tysiącami lat, ale i przed kilkudziesięciu laty. Powstało jednak wiele chorób dawniej nie rozpoznawanych pochodzenia genetycznego, metabolicznego, nowotworowego oraz choroby będące następstwem nieprawidłowego odżywiania się, małej aktywności fizycznej itp. Tym wszystkim musi zajmować specjalista lekarz rodziny.

Z tego względu zarówno z powodów merytorycznych jak i deontologicznych obowiązkiem każdego lekarza specjalisty jest przekazanie lekarzowi rodziny danego pacjenta, swoje rozpoznanie choroby i sposób jej leczenia.

Społeczny system ochrony zdrowia rozpoczął już swoją działalność w wielu krajach. Tak jak to zwykle bywa nowy system działania zbiorowego, napotyka na różnego rodzaju opór, zarówno o charakterze merytorycznym jak i zwyczajowym.

Podstawowym błędem we wprowadzeniu tego systemu opieki rodzinnej jest to, ze podzielono lekarzy na lepszych i na gorszych, określając „lepszych” jako „specjalistów” a „gorszych” jako „niespecjalistów”. Narusza to tradycyjny szacunek dla każdego lekarza, lekceważąc fakt, że każdy lekarz ma jednakowy uniwersytecki dyplom lekarza. Ten administracyjny sposób myślenia spowodował również to, że chory nie jest leczony jako określona jednostka psychosomatyczno-kulturowa, lecz leczony jako narządy czy układy przez różnych lekarzy.

Wobec rozwoju medycyny, metod leczniczych, aparatury diagnostycznej i leczniczej dotyczących poszczególnych narządów czy układów człowieka potrzebne jest doskonalenie wiedzy w tych różnych dziedzinach patologii zarówno w zakresie teoretycznym jak i praktycznym.

Oczywiście określona liczba lekarzy winna być do tego przygotowana.

Jednak że leczenie objawów chorobowych nie może pomijać stanu całego ustroju. Konieczność współpracy z lekarzem, który opiekuje się w ramach opieki zdrowotnej nad całą rodziną danego chorego, jest oczywista.

Bliska współpraca lekarzy biegłych (znawców) patologii narządów czy układów z lekarzami będącymi opiekunami zdrowia całej rodziny takiego chorego, jest celem, do którego musimy dążyć.

Podział wiedzy i doświadczenia w leczeniu różnych narządów czy układów człowieka jest więc zjawiskiem naturalnym i akceptowanym zarówno przez lekarzy jak i też przez społeczeństwo. Lekarze tak współpracujący ze sobą w leczeniu chorego sami najlepiej odczuwają korzyści, jaka ta współpraca przynosi choremu.

Taka współpraca oparta na zasadach deontologii lekarskiej sprzyja rozwijaniu się wzajemnego szacunku między lekarzami leczącymi wspólnie chorego. Chory zaś odczuwa, że opiekujący się nim lekarze są wspólnie zainteresowani w osiągnięciu sukcesu leczniczego.

Na zakończenie apel do młodych lekarzy. Koledzy, nie zawracajcie sobie głowy zdobywaniem „specjalizacji”. Dbajcie o to, żeby móc się wykazać ilością zabiegów, lub chorych pod waszą obserwacją, liczbą wykonanych badań np. endoskopii, pracą w pracowni specjalistycznej, bo to w waszej pracy bardziej będzie się liczyć niż zbieranie punktów edukacyjnych lub papierek „specjalisty”.

Przynajmniej w oczach tych, którzy będą Was zatrudniać - przyszłych kierowników jednostek leczniczych ( w Kraju i za granicą), ale oczywiście nie w oczach (wkrótce już byłych) Managerów Zdrowia.

 

Panu Profesorowi Edwardowi Rużyłło

Autor dziękuje za cenne uwagi przy opracowywaniu tematu.

 

dr hab. med. Kazimierz May

Specjalista Chorób Wewnętrznych i Alergologii

(co oczywiście jest bez znaczenia)

         Opublikowano w dzienniku SLUZBA ZDROWIA w dniu 21.02.2005