KOMENTARZ :
Otóż każdy, kto chce wysłać to "odwołanie" musi je dostosować do swojej sytuacji - sprawdzić jakiej odpowiedzi udzielił w teście i adekwatnie żądać dopisania punktu jemu samemu lub innym w sytuacji, gdy odpowiedział "zgodnie z kluczem". To ważne, żeby nie było błędów !!!
Można wysłać tylko część lub całość pisma. Ważne, żeby było uważnie zmodyfikowane - chodzi o ostatnie podkreślone zdanie w każdym komentarzu do pytania.
ODWOŁANIE:
Lek/dr n.med.....
Adres........
Przewodniczący Państwowej Komisji Egzaminacyjnej
Sz. P. Prof. dr hab. Zbigniew Gaciong
Dyrektor Centrum Egzaminów Medycznych
Sz. P. prof. dr hab. Stanisława Orkisz
Ul. Rzgowska 281/289; 93-338 Łódź
Zwracam się z uprzejmą prośbą o ponowną weryfikację treści pytań i klucza prawidłowych odpowiedzi, które zastosowano w teście na Państwowym Egzaminie Specjalizacyjnym w dziedzinie chorób wewnętrznych, przeprowadzonym w dniu 16.10.2008 w Łodzi.
Pragnę podkreślić, że w dniu 2.11.2008 miał miejsce precedens w tej sprawie – po oficjalnym ogłoszeniu wyniku przez Państwową Komisję Egzaminacyjną na czele z przewodniczącym – prof. dr hab. Gaciongiem, ta sama PKE dokonała uaktualnienia wyniku tegoż egzaminu i weryfikacji ocen, przyznając dodatkowy punkt dwudziestu osobom. W przypadku siedmiu skutkowało to zmianą wyniku egzaminu z „niezdanego” na „zdany”. Odwołanie w tej sprawie wniesiono z dniem 23.10.2008, a więc 6 dni po egzaminie.
Chciałabym również zaznaczyć, że wniesienie zastrzeżenia do omawianego pytania (nr 43 w wersji I testu PES) przez zdającego jeszcze w trakcie egzaminu (zgodnie z regulaminem przeprowadzania PES § 18 i 19) nie przyniosła skutku – zastrzeżenie zostało przez PKE odrzucone, co zostało opublikowane na stronie internetowej CEM w dniu 5.12.2008.
Moje uwagi dotyczą pytań zamieszczonych poniżej. Niniejszym podkreślam, że są spisane z pamięci, jednakże wiernie oddają treść merytoryczną i sens pytania, nie brakuje w ich treści żadnych istotnych informacji ani danych klinicznych.
Treść poniższych pytań i uwagi do nich były we wszystkich przypadkach konsultowane ze specjalistami w dziedzinach: endokrynologia, pulmonologia, hematologia, choroby zakaźne oraz naszymi kierownikami specjalizacji.
115 (I). Wskaż najczęstszą lokalizację złamań w przebiegu osteoporozy:
a) Przedramię
b) Nadgarstek
c) Udo
d) Kręgosłup – odpowiedź prawidłowa wg klucza
e) Żebra
Komentarz: Pytanie jest nieprecyzyjne. Nie uwzględnia wieku ani płci oraz typu osteoporozy (A/B). Na podstawie podręcznika Choroby wewnętrzne pod red. Prof. A. Szczeklika, tom II, str. 1743, „Ze względu na różne proporcje części beleczkowej i zbitej w poszczególnych kościach złamania dotyczą w pierwszej kolejności złamania przedramienia przy nasadzie dalszej, następnie kręgów ( trzonów ) i dopiero w osteoporozie starczej - bliższego odcinka kości udowej.” Tak więc najczęstszą lokalizacją osteoporozy u ludzi starszych jest udo, u młodszych przedramię i następnie kręgi. Natomiast w Polsce najczęściej osteoporozę stwierdza się u starszych chorych – 75-84 lata (50%), w wieku 65-74 lata (25%), w wieku 45-54 lata (7%). Z kolei w wieku starczym (osteoporoza zbliżona do osteoporozy starczej typu A) złamania najczęściej dotyczą kręgów i (!) bliższego odcinka kości udowej – tak więc najczęściej złamania dotyczą kręgów i uda a nie tylko kręgów.
Wnoszę wobec powyższego o uznanie odpowiedzi C za prawidłową (oprócz odpowiedzi D) i doliczenie punktu osobom, które w pytaniu nr 115 w wersji I (i odpowiednio wersji II) udzieliły odpowiedzi C.
66 (I). Krwioplucie jest częstym wskazaniem do bronchoskopii. Najczęstszą przyczyną krwioplucia jest:
a) Rak płuca
b) Gruźlica
c) Zatorowość płucna
d) Z-ł Goodpasture’a
e) Zapalenie oskrzeli – odpowiedź prawidłowa wg klucza
Komentarz: Są 3 prawidłowe odpowiedzi A, B, E. Na podstawie podręcznika Choroby wewnętrzne pod red. Prof. A. Szczeklika, tom I, str. 467, tab. II.B.1-3 pt „Niektóre choroby odpowiedzialne za krwioplucie (wg częstości występowania)”
I – częste: zapalenie oskrzeli, rozstrzenia oskrzeli, rak płuca, gruźlica, bakteryjne zapalenie płuc
II – umiarkowanie częste…
III - rzadsze…
Z powyższej tabeli nie wynika jednoznacznie, że najczęstsza przyczyna to zapalenie oskrzeli! Schorzenie to jest na 1-szym miejscu, ale obok innych przyczyn także zaliczanych do częstych. Wobec tego prawidłowe odpowiedzi są trzy: zapalenie oskrzeli, gruźlica, rak płuca (wszystkie umieszczone w części tabeli zatytułowanej „częste”).
Ponadto, na podstawie ww podręcznika, tom I, str. 409: w przypadku raka płuca – 15-30% chorych ma krwioplucie, zatorowości płucnej – 7%; tom I, str. 593: gruźlica niekiedy daje krwioplucie; tom I, str. 521: w przypadku z-łu Goodpasture’a – 70% chorych ma krwioplucie jako 1-szy objaw choroby.
W rozdziale o POChP ww podręcznika – najczęstsze objawy: kaszel, przewlekłe odkrztuszanie, duszność - nie uwzględniono krwioplucia.
W rozdziale o ostrym zapaleniu oskrzeli ww podręcznika – najczęstsze objawy: gorączka, ból mięśni, kaszel, wykrztuszanie śluzowej / ropnej wydzieliny, świszczący oddech - również nie uwzględniono krwioplucia.
Wobec tego wnoszę o uznanie odpowiedzi A i B za prawidłowe (oprócz odpowiedzi E) doliczenie mi punktu za pytanie nr 66 w wersji I oraz doliczenie punktu osobom, które na to pytanie udzieliły odpowiedzi B.
101 (I). Niżej wymienione patogeny lub stany chorobowe są czynnikiem ryzyka chłoniaków z wyjątkiem:
a) Helicobacter pylori
b) Choroba trzewna
c) HBV – odpowiedź prawidłowa wg klucza
d) HIV
e) Nabyty niedobór odporności
Komentarz: Brak prawidłowej odpowiedzi. Wszystkie wymienione patogenny i zakażenia nimi oraz stany chorobowe są czynnikami ryzyka chłoniaków. Odnośnie HBV – jest kilkadziesiąt na ten temat artykułów, nigdzie natomiast w podręczniku Choroby wewnętrzne pod red. Prof. A. Szczeklika nie napisano, że HBV nie jest czynnikiem ryzyka chłoniaka (!).
Załączam dwa przykładowe artykuły na ten temat:
Hepatitis B Virus Infection and B-Cell Non-Hodgkin’s Lymphoma in a Hepatitis B Endemic Area: A Case-control Study
Jee Hyun Kim, 1 Yung-Jue Bang, 1, 2, 7 Byung Joo Park, 3 Taiwoo Yoo, 4 Chul Woo Kim, 2, 5 Tae-You Kim, 1, 2 Dae Seog Heo, 1, 2 Hyo-Suk Lee 1, 6 Noe Kyeong Kim 1
Cancer Science Volume 93 Issue 5, Pages 471 – 477 Published Online: 30 Aug 2005
The relationship of hepatitis B virus infection and non-Hodgkin’s lymphoma and its impact on clinical characteristics and prognosis
Lim, Soon-Thye1; Fei, Gao2; Quek, Richard1; Lim, Lay-Cheng3; Lee, Lai-Heng3; Yap, Swee-Peng4; Loong, Susan4; Tao, Miriam1
European Journal of Haematology, Volume 79, Number 2, August 2007 , pp. 132-137(6)
Wnoszę wobec tego o unieważnienie ww pytania. Jeżeli natomiast nie jest to możliwe ze względów proceduralnych, jak to opisała PKE w komunikacie z dnia 2.11.2008 zamieszczonym na stronie internetowej CEM, wnoszę o doliczenie punku za pytanie nr 101 w wersji I (i odpowiednio w wersji II) wszystkim zdającym, którzy odpowiedzieli niezgodnie z kluczem prawidłowych odpowiedzi PES, zaakceptowanym przez PKE.
59 (I). Najczęstsza przyczyna przerzutów do kości:
a) Rak płuc
b) Rak piersi – odpowiedź prawidłowa wg klucza
c) Rak nerkowokomórkowy
d) Rak okrężnicy
e) Rak jajnika
Komentarz: niepoprawny klucz odpowiedzi. Na podstawie podręcznika Choroby wewnętrzne pod red. Prof. A. Szczeklika jest to rak płuca. Prof. Z. Gaciong uzasadnia (na stronie internetowej CEM), że skoro rak piersi ma dłuższe przeżycie całkowite, dlatego też on jest najczęstszą przyczyną przerzutów do kości. Nie można jednak mieszać dwóch różnych kryteriów oceny zjawiska. Do oceny częstości przerzutów w danym typie nowotworu analizuje się grupę np. 100 chorych i porównuje chorych grupą 100 innych chorych (cierpiących na inny typ nowotworu) w danej chwili (!), a nie przez pryzmat 5 czy 40 lat!
Tom II, str. 2015 ww podręcznika – rak piersi – w 2003 r. w Polsce – ok. 11 tys. zachorowań
Tom I, str. 603 ww podręcznika – rak płuca – w 2003 r. w Polsce – ok. 20 tys. zachorowań. Ponadto rak płuc jest najczęstszym rakiem na świecie a jego wskaźnik zapadalności jest prawie 1,5 - 3 razy wyższy niż raka piersi (nowe przypadki choroby w ciągu roku na 100 tys. osób na danym terenie), stąd prawdopodobieństwo wystąpienia przerzutów do kości w raku płuca będzie statystycznie większe niż w raku piersi.
Wnoszę zatem o uznanie odpowiedzi A za prawidłową (oprócz odpowiedzi B) i doliczenie punktu osobom, które w pytaniu nr 59 w wersji I (i odpowiednio wersji II) udzieliły odpowiedzi A.
119 (I). 55-letni mężczyzna ze skurczowo-rozkurczowym nadciśnieniem tętniczym, hipokaliemią <3,0 mmol/l, bez obrzęków obwodowych, w trakcie leczenia małą dawką diuretyku. W badaniach dodatkowych: niedobór potasu, podwyższony poziom aldosteronu, test hamowania deksametazonem nie wpływa na wydzielanie aldosteronu. W TK jamy brzusznej - bez zmian. Chory zaprzecza stosowaniu preparatów lukrecji. Najbardziej prawdopodobna przyczyna choroby:
a) z-ł Conna
b) drobnoguzkowy przerost kory nadnerczy – odpowiedź prawidłowa wg klucza
c) z-ł Liddle’a
d) GRP
e) Z-ł Barttera
Komentarz: W tym pytaniu poprawną jest odpowiedź A. W z-le Conna TK jamy brzusznej (tutaj nadnerczy) może być prawidłowa - celem ostatecznej weryfikacji obecności zmian w nadnerczach, należy wykonać MRI nadnerczy, które w tym wypadku jest rozstrzygające. Zespół Conna jest bez wątpienia, z klinicznego punktu widzenia, najczęstszą przyczyną podanej w treści pytania konstelacji hormonalnej. Termin drobnoguzkowy przerost nadnerczy jest rozpoznaniem histopatologicznym, nie można go rozpoznać na podstawie badania obrazowego, jakim jest TK. Dlatego też rozpoznanie w przypadku drobnoguzkowego przerostu ustala się śródoperacyjnie. Ponadto zespół drobnoguzkowy dotyczy przerostu zwykle wszystkich 3 warstw nadnerczy, natomiast w treści pytania nie ma wzmianki o hyperkortyzolemii lub podwyższonym stężeniu androgenów. Tak więc nie jest prawdą, jak dowodzi w opracowaniu wybranych pytań, na stronie internetowej CEM, prof. Z. Gaciong, że bardziej prawdopodobna jest odpowiedź B.
Istnieje ponadto idiopatyczna hiperaldosteronemia pierwotna związana z obustronną hiperplazją guzkową kory nadnerczy i jest ona wrażliwa na deksametazon. Wobec tego, jeśli test hamowania z deksametazonem nie wpływa na wydzielanie aldosteronu – eliminuje to rozpoznanie drobnoguzkowego przerostu kory nadnerczy.
Na podstawie: Interna Harrisona, wyd. 14, tom III, str. 3445-3446
Wnoszę zatem o uznanie odpowiedzi A za prawidłową i doliczenie mi punktu za pytanie nr 119 w wersji I.
63 (I). Które węzły chłonne najwcześniej ulegają powiększeniu w przebiegu ziarnicy złośliwej
a) …
b) …
c) węzły chłonne szyjne
d) węzły chłonne pachowe
e) węzły chłonne śródpiersia - wg klucza odpowiedź prawidłowa
Komentarz: Poprawna odpowiedź na to pytanie to C. Podręcznik Choroby wewnętrzne pod red. Prof. A. Szczeklika, tom II, str.1532 wyraźnie podkreśla, że w tej chorobie najczęściej zajęte są węzły szyjne (60-80%), pachowe i śródpiersia (5-20%). W I stopniu klinicznego zaawansowania (klasyfikacja Ann Arbor) ziarnicy złośliwej, z definicji – zajęte są węzły chłonne jednej grupy, niezależnie od lokalizacji, i najczęściej są to węzły chłonne szyjne. Nie mogą wobec tego najwcześniej być zajmowane węzły śródpiersia, bo byłyby one obecne w każdym przypadku choroby (!) a wiemy, że tak nie jest.
Tak więc, rozważając niezależnie, czy to częstość zajęcia węzłów czy też kolejność zajmowania węzłów, to odpowiedź powinna uwzględniać węzły szyjne (przy wyraźnie najczęściej zajmowanych węzłach szyjnych one będą w pierwszej kolejności zajmowane przez proces chorobowy przy jednoczesnym braku zmian w węzłach śródpiersia - co można przyjąć w wyniku dużo mniejszej częstości ich zajmowania).
Uwagę zwraca niemerytoryczne opracowanie oraz brak podania źródła prawidłowej odpowiedzi na to pytanie przez Prof. Z. Gacionga na stronie internetowej CEM, umieszczono jedynie, iż „..autor pytania zwraca uwagę....”.
Tak więc wnoszę o uznanie odpowiedzi C jako prawidłowej i doliczenie mi punktu za pytanie nr 63 w wersji I.
Pyt. Nr 46-letnia kobieta skarży się na typowy ból zamostkowy, który występuje w spoczynku czasem budzi ją w nocy, zwykle towarzysz mu duszność i tachykardia. W wykonanej koronarografii nie wykazano zmian w tętnicach wieńcowych. Najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem jest:
a) Stabilna choroba wieńcowa
b) Niestabilna choroba wieńcowa
c) Angina Printzmetala
d) Zawał mięśnia sercowego
e) Przepuklina rozworu przełykowego
Komentarz: Typowy ból dławicowy zdefiniowany jest jako ból zamostkowy pojawiający się podczas wysiłku i ustępujący w ciągu 10 minut spoczynku lub po zażyciu nitrogliceryny. Atypowy ból dławicowy spełnia dwa z tych kryteriów, ból pozawieńcowy - tylko jedno lub nie spełnia żadnego z tych kryteriów. Tak więc opisany w treści pytania ból trudno traktować jako typowy ból dławicowy (zamostkowy nie jest poprawnym sformułowaniem - dotyczy jedynie lokalizacji). Odpowiedź uznana za dobrą według klucza, czyli angina Printzmetala, nie wynika z treści pytania. Po pierwsze wytyczne ESC oraz ACC/AHA obecnie zaliczają dławicę naczynioskurczową jako postać niestabilnej choroby wieńcowej!!! (Choroby wewnętrzne pod red. Prof. A. Szczeklika, tom I, str. 137). Do postawienia rozpoznania odmiany Printzmetala konieczne jest udowodnienie skurczu naczynia (należy różnicować skurcz na cewniku w trakcie koronarografii, można wykonać próbę prowokacji np. ergonowiną) oraz wykazać przemijające uniesienia odc. ST w EKG (Choroby wewnętrzne pod red. Prof. A. Szczekliwa, tom I, str. 149). Dodatkowo typowy pacjent w tej jednostce chorobowej, wg wielu prac, to mężczyzna palący papierosy. Należy pamiętać, iż w 60%, a więc w większości, pacjenci z dławicą Printzmetala mają istotne zwężenia w tętnicach wieńcowych (Choroby wewnętrzne pod red. Prof. A. Szczekliwa, tom I, str. 149). Co więcej, w przepuklinie rozworu przełykowego powikłanego refleksem objawy bólowe za moskiem mogą się pojawić w pozycji leżącej oraz dać skurcz oskrzeli, a tym samym uczucie duszności. Osobną kwestią pozostaje używanie w pytaniach testowych nieprecyzyjnych i niejednoznacznych sformułowań takich jak: ”najbardziej prawdopodobne rozpoznanie”.
Z powodu niepoprawności merytorycznej pytania oraz braku możliwości udzielenia prawidłowej odpowiedzi wnosimy o unieważnienie pytania oraz doliczenia wszystkim zdającym punktu za to pytanie.
Jednocześnie zwracam Państwa uwagę na fakt, że powyższe błędy dotyczące pytań o numerach 59, 63, 119 w wersji I testu można było stwierdzić dopiero po ukazaniu się klucza odpowiedzi na stronie internetowej CEM, co uniemożliwia zgłaszanie ww zastrzeżeń w trakcie egzaminu (zgodnie z § 19 regulaminu przeprowadzania PES).
Oświadczam również, że w przypadku negatywnego rozpatrzenia mojego pisma będę zmuszona dochodzić swoich praw na drodze prawnej oraz zwrócić się do szerokiego gremium lekarskiego o publiczną debatę nad ww pytaniami.
Łączę wyrazy szacunku.
Do wiadomości:
- Minister Zdrowia, dr Ewa Kopacz, ul. Miodowa 15, 00-952 Warszawa
- Prezes Naczelnej Rady Lekarskiej, dr Konstanty Radziwiłł, ul. Sobieskiego 110, 00-764 Warszawa
- Konsultanci wojewódzcy w dziedzinie chorób wewnętrznych:
Województwo dolnośląskie, prof. dr hab. Ryszard Andrzejak, Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Zawodowych i Nadciśnienia Tętniczego, ul. Pasteura 4, 50-367 Wrocław tel. 071/ 784-25-21, 071/ 784-25-28, fax. 071/ 327-09-54, kom. 601-053-046, ryszard@chzaf.am.wroc.pl
Województwo kujawsko-pomorskie, dr n. med. Grzegorz Pulkowski, Oddział Kliniczny Gastroenterologii, Chorób Naczyń i Chorób Wewnętrznych, SP ZOZ Wojewódzki Szpital im. dr J. Biziela , ul. Ujejskiego 75, 85-168 Bydgoszcz, tel./fax 052-36-55-284, 052-36-55-274
052-36-55-347 tel. kom. 0602-26-61-87
Województwo lubelskie, Prof. dr hab. n. med. Wojciech Sodolski Klinika Chorób Wewnętrznych i Zawodowych Instytutu Medycyny Wsi w Lublinie ul. Jaczewskiego 2, 20-090 Lublin tel/fax (081) 747-96-11
Województwo lubuskie, dr n. med. Zofia ZDROŻNA, SP Szpital Wojewódzki Oddział Chorób Wewnętrznych ul. Walczaka 42, 66-400 Gorzów Wlkp. (095) 733 17 20, fax 095 733 17 21
Województwo łódzkie, Prof. dr hab.n. med. Paweł Górski SPZOZ Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1 im. N. Barlickiego UM w Łodzi, Oddział Kliniczny Pulmonologii i Alergologii z Pododdziałem Kardiologii 90-153 Łódź, ul Kopcińskiego 22 042 677 66 99 , 042 677 66 97, 042 678 21 29,
p-gorski@toya.net.pl
Województwo małopolskie, Prof. dr hab. med. Jacek Musiał, II Katedra Chorób Wewnętrznych CM UJ, 31-066 Kraków ul. Skawińska 8, tel. 012 430 51 69, 012 430 52 66, fax 012 430-52-03, e-mail: mmmusia@cyf-kr.edu.pl
Województwo mazowieckie, Dr hab. n. med. Jacek Imiela, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie, I Oddział Wewnętrzny o profilu nefrologicznym,
ul. Bursztynowa 2 04-749 Warszawa 0224735311 0224735311, argin@interia.pl
Województwo opolskie, lek. med. Lech Unicki, Publiczny Samodzielny Zakład Opieki Zdrowotnej Wojewódzkie Centrum Medyczne w Opolu, al. Witosa 26, 45-418 Opole, tel. 077 452-06-00
Województwo podlaskie, Andrzej Dąbrowski Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku, Klinika Gastroenterologii I Chorób Wewnętrznych, ul. M. Skłodowskiej – Curie 24A, 15-276 Białystok, tel. (085) 746-82-34; fax (085) 746-85-06, e-mail: adabrows@amb.edu.pl
Województwo pomorskie, Prof. dr hab. med. Zbigniew Zdrojewski, Akademia Medyczna w Gdańsku, Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Dębinki 7, 80-211 Gdańsk 058 349-25-05, e-mail: zzdroj@amg.gda.pl
Województwo śląskie Prof. dr hab. n. med. Jan Duława, Kat. i Klin. Chorób Wewn. i Metabolicznych ŚAM Górnośląskie Centrum Medyczne, ul. Ziołowa 45/47, 40-635 Katowice (0-32) 252-35-93
Województwo świętokrzyskie, dr n. med. Janusz SIEDLECKI, Wojewódzki Szpital Zespolony, ul. Grunwaldzka 45 25-736 KIELCE, tel.041 36 71 273, fax 041 34 50 623
Województwo warmińsko-mazurskie, Dr n. med. Barbara Mocarska-Górna Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Poradnia Kardiologiczna, 10-561 Olsztyn, ul. Żołnierska 16 A , tel. /89/ 538 63 52
Województwo wielkopolskie, prof. dr hab. med. Danuta Pupek-Musialik, Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Zaburzeń Metabolicznych i Nadciśnienia Tętniczego, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego ul. Szamarzewskiego 84, 60-569 Poznań, Tel. 0 61 854 93 77, Fax 0 61 847 85 29
Województwo zachodniopomorskie, Dr n. med. Halina Jaroszewicz-Heigelmann, Klinika Gastroenterologii SPSK Nr 1 ul. Unii Lubelskiej 1, 71-252 Szczecin, tel. (91) 425-32-11,12,17
