Przed Panem trudne zadanie i niewiele cza­su. Czy uda się dobrze przygotować marco­wy egzamin z chorób wewnętrznych?

Jestem optymistą: uważam, że się uda. Pula pytań w Centrum Egzaminów Me­dycznych (CEM) jest średniej wielkości. Myślę, że da się z nich wybrać te, które byłyby satysfakcjonujące i dla zdających, i dla egzaminujących. Musimy zadbać, aby poziom egzaminu był wysoki. Chciałbym, by pytania sprawdzały przede wszystkim umiejętności kliniczne z za­kresu interny, bez wchodzenia w bardzo głębokie szczegóły, np. dotyczące mecha­nizmów komórkowych czy innych kwe­stii odległych od kliniki. Chciałbym, aby był to egzamin obejmujący diagnostykę

i patomechanizm chorób, ale też umiejęt­ność ich rozpoznania i leczenia, doboru leków, wiedzę o mechanizmach działania leków, oczywiście w kontekście kliniki. Myślę, że powinien korespondować z eg­zaminem praktycznym. Będę zabiegał o to, aby pytania były łatwe do zrozumie­nia, w miarę krótkie, żeby zdający egza­min, składający się ze 120 pytań, nie tra­cili czasu na ich zrozumienie i próby do­ciekania, gdzie kryją się podchwytliwe niuanse. Pytania mają być klarowne, czy­telne, jednoznaczne.
.
Jak zamierza Pan weryfikować poziom trudności pytań?

To jest dosyć precyzyjnie określone. Pyta­nia do CEM przesyłają specjaliści z różnych

dziedzin i standardem jest określenie, czy py­tanie jest średnio trudne, trudne czy łatwe. Chodzi bowiem o to, by cały egzamin nie był przesadnie trudny lub zbyt specjalistyczny. Powiem jednak szczerze: istnieją też trudne przypadki kliniczne i jeżeli sprawdzamy umiejętności kliniczne, to pojedyncze, trudne pytania mogą się na egzaminie pojawiać. Nie będą jednak dotyczyły kazuistycznych przy­padków, rzadkich zespołów, ale raczej czę­stych problemów, z którymi na co dzień styka się internista. Takich, które wymagają umie­jętności postępowania np. w cukrzycy, choro­bie wieńcowej, zawale serca zapaleniu płuc, nie zaś w bardzo unikalnych zespołach, które z punktu widzenia praktyki lekarskiej nie są najważniejsze.                                            .
.
Czy osoby przystępujące do egzaminu muszą znać najnowsze standardy postę­powania w poszczególnych chorobach?

Należy do tego dążyć i tego oczekujemy. Standardy powinny obowiązywać, bo stano­wią wytyczne, jak diagnozować i leczyć. Jednak trudno na egzaminie pytać o standar­dy, które weszły w życie przed miesiącem, musimy więc wykazać tu zdrowy rozsądek. Będę starał się tak ułożyć pytania, żeby ta troszkę starsza i najnowsza norma mieściły się w odpowiedzi. Niemniej, współczesna wiedza jest obowiązująca.
.
Z jakiego podręcznika przyszli specjaliści chorób wewnętrznych powinni przygoto­wywać się do egzaminu?

Jest jeden podstawowy podręcznik: „Choroby wewnętrzne" pod red. prof. Szczeklika. Powinien on być oczywiście rozszerzony o wersję internetową czyli aktualizacje uwzględniające nowsze stan­dardy postępowania.
.
Lekturę jakich dodatkowych czasopism polecałby Pan przyszłym internistom?

Jeżeli chodzi o standardy, to na pewno „Medycynę Praktyczną", „Medycynę po Dyplomie", „Kardiologię po Dyplomie", „Kardiologię Polską", „Polskie Archiwum Medycyny Wewnętrznej", czasopisma ne-frologiczne itd. Są one ogólnie dostępne i pu­blikują tego typu materiały. Trudno jednak wymagać, by każdy zdający obłożył się dwudziestoma czasopismami. Trzeba we wszystkim zachować zdrowy rozsądek.
.
Zdający obawiają się, że pytania mogą być zbyt szczegółowe...

Mogą być szczegółowe, ale będą kli­niczne. Nie będę też unikał zagadnień pa­tofizjologicznych czy fizjologicznych, ale muszą być związane z kliniką. Jeżeli np. padnie pytanie dotyczące terapii obrzęku płuc, to spośród kilku leków, zdający musi umieć wybrać właściwy.
.
Dotąd obowiązywała zasada, że zdający może zakwestionować pytanie wyłącz­nie w trakcie trwania egzaminu. Wiąza­ło się to ze stratą cennego czasu, któ­rego i tak jest mało...

Sytuacja, kiedy są kwestionowane pyta­nia, potem odrzucane - to złe rozwiązanie, bo zawsze w podtekście pojawia się pytanie: „Dlaczego pytanie odrzucono?". Może dla­tego, że było rzeczywiście wadliwe, a może dlatego, żeby pewna grupa ludzi mogła na tym skorzystać? Tak przecież wypowiadano się w prasie: że odrzucanie pytań premiuje jednych, a innym szkodzi. Ale rozważam wprowadzenie możliwości ich zakwestiono­wania po egzaminie, a nie w jego trakcie.
.
Czy korzystne byłoby zniesienie sztyw­nego, 60% progu punktowego, niezbęd­nego do zdania egzaminu - np. na ko­rzyść krzywej Gaussa?

Sztywny próg zawsze niesie ryzyko. Ro­zumiem ideę jego wprowadzenia, ale musi­my się liczyć z tym, że przygotowanie wszystkich zdających będzie kiepskie, albo egzamin będzie za łatwy lub za trudny. Ry­zyko progu jest więc bardzo duże.
.
Lepsza byłaby zatem ocena egzaminują­cych z wykorzystaniem krzywej Gaussa?

Myślę, że tak, to się sprawdzało. Wpro­wadzenie progu było uzasadnione tezą że pewien poziom wiedzy musi być reprezento­wany przez każdego. Myślę, że nad tą spra­wą będziemy jednak dyskutowali dopiero po najbliższym egzaminie. Jeśli chodzi o kolej­ne sesje, zasięgnę rady tych, którzy do tej po­ry zajmowali się egzaminami i przedyskutu­ję to w ministerstwie. Wybierzemy rozwią­zanie, które będzie najrozsądniejsze. Ale za wcześnie mówić, jakie będą decyzje. Osobi­ście uważałem, że w tej sesji progu być nie powinno, ale nie mam wyboru: jest. Nato­miast co do następnych - to kwestia do dys­kusji.
.
Czy możliwe będzie przedstawienie zda­jącym, z 6-miesięcznym wyprzedzeniem, zakresu obowiązującej ich wiedzy, z po­daniem obowiązujących podręczników i publikacji?

To bardzo rozsądny postulat. Lekarze mu­szą wiedzieć, z czego się uczyć, jaki jest wy­magany zakres wiedzy, czego mogą się spo­dziewać na egzaminie. W pełni go akceptuję.
.
Czyli przed kolejną, jesienną sesją będzie to już określone?

Nie wiem, czy uda mi się przygotować wszystko na pół roku przed kolejnym eg­zaminem. Być może. Postaramy się jednak opublikować zagadnienia w Internecie. Zamierzam bardzo precyzyjnie określić, co będzie obowiązywać, zakres podręczni­ków, a nawet pytania szczegółowe na ust­ny egzamin praktyczny. Chciałbym, żeby w niedalekiej przyszłości były one publi­kowane. Taki mam plan.
.
Lekarze chcieliby, aby podczas egzaminu ustnego i praktycznego obowiązywała jed­nolita pula pytań w całym kraju. Czy te oczekiwania będą realizowane?

Popieram to w pełni. To rzecz dla mnie bardzo ważna: by egzamin praktyczny miał zbliżony poziom w całym kraju. Oczywiście, nie będzie taki sam, bo to zależy od ludzi, którzy egzaminują ale pytania mogą być te same, elektrokardiogramy zbliżone, podob­nie jak badania dodatkowe, ich skala i zakres.
.
Czy rozważa Pan opublikowanie bazy pytań testowych, które będą wykorzystywane na egzaminach w przyszłości?

Być może, jeśli będzie to technicznie moż­liwe. Parę tysięcy pytań, bez podanych odpo­wiedzi. Dzięki temu lekarze mogliby wie­dzieć, co ich czeka na teście.
.
Kiedy moglibyśmy się spodziewać powsta­nia banku tych pytań?

Ja nie mam takiej puli, muszę ją najpierw stworzyć, zgromadzić. Trzeba dokładnie prze­analizować, co już posiadamy z poprzednich lat. To wielki wysiłek. Być może, nasilimy prośby do specjalistów, aby przesłali więcej pytań. Na razie muszę skorzystać z tego, co już jest, ewentualnie dopisać pytania, jeżeli będzie brakowało takich, na jakich mi zależy. Mam pewne koncepcje, ale będę mógł się za to zabrać w momencie, kiedy zakończymy kwestie najbliższego egzaminu.
.
Czy popiera Pan stanowisko NRL w sprawie niewliczania jesiennego egzaminu do mak­symalnej liczby egzaminów, które można zdawać?

Są przepisy prawne, których trzeba się trzymać. Jeżeli egzamin się odbył, został uznany za ważny, to przepis prawny każe go uznawać. Na świecie ludzie wykonują to, co przewiduje prawo, ustawy, rozporządzenia. W Polsce często jest tak, że prawo się nagina albo szuka dróg obejścia go, ale taka sytuacja nie może być tolerowaną bo przestalibyśmy być państwem prawa. Staram się natomiast zrobić jedno: dać szansę tym, którzy oblali ten egzamin, np. już 3 razy, żeby jeszcze raz mo­gli doń podejść. Natomiast w perspektywie, być może, trzeba będzie poszukiwać innych rozwiązań. Trudno akceptować pomysł zda­wania w nieskończoność. Ale sąkraje na świe­cie, gdzie do egzaminu można podchodzić wielokrotnie, lecz zdającego to kosztuje. Za­pewne, tańsze jest jednak powtarzanie egzami­nu za opłatą niż odbywanie całej specjalizacji jeszcze raz. W wyjątkowych sytuacjach mogę też próbować zezwalać na dodatkowe podej­ście do egzaminu. Jeżeli np. kobieta jest w cią­ży, to warto dać jej taką szansę, jeśli prawo te­go nie zakazuje. W takich przypadkach zgodzę się. Mamy pomagać lekarzom, a nie -szko­dzić im i przeszkadzać.
.
Jaka byłaby wysokość opłaty za dodatkowy egzamin?

Były już wykonywane wyliczenia; to koszt około 700 zł. Ale to tylko jedna z możliwości. Na pewno jednak nie może być tak, że na koszt państwa wolno zdawać w nieskończo­ność. Natomiast ostatecznie, jakie rozwiąza­nie przyjmiemy, ustalą właściwe gremia: Mi­nisterstwo Zdrowia, CEM, NRL. To jeden z problemów do rozwiązania w przyszłości.
.
Czy uważa Pan, że potrzebne są zmiany w kształceniu internistów w Polsce? Na czym miałyby polegać?

To złożony problem. Być może, konieczne będą zmiany w całym systemie kształcenia lekarzy w Polsce. Niedługo będzie obowiązy­wał trzyletni program nauczania interny we wszystkich dziedzinach, gdzie interna jest podstawą. Po trzech latach, zakończonych egzami­nem, lekarze robiliby specjalizacje, np. z pulmonologii, gastroentero-logii czy innych węższych dziedzin, jak również z samej interny -trwającą następne 2 lata. Konieczne byłoby przygotowanie tego trzy­letniego modułu internistycznego oraz całego pięcioletniego etapu specjalizacji, w układzie 3 + 2 lata. Naszym zadaniem jest tu również stworzenie szans internistom -by opłacało się robić specjalizację z interny, a nie np. tylko z innych, wąskich dziedzin. Mamy różne po­mysły, ale za wcześnie o nich mówić. Najpierw konieczne jest przy­gotowanie tego złożonego modułu, precyzyjne określenie: jakie kur­sy, jakie staże, jaki zakres, jaka wiedza praktyczna będą obowiązy­wać, a także, jak ma wyglądać egzamin, kiedy ma być przeprowadza­ny itp. To złożony proces. Całość pięcioletniego szkolenia z interny również będzie wymagała modyfikacji. Będziemy chcieli przekonać lekarzy, że warto się specjalizować w internie.
.
Czy zamierza Pan przeprowadzać kontrole zakładów opieki zdro­wotnej pod kątem realizacji programów kształcenia i doskonale­nia zawodowego lekarzy? Jak miałyby one przebiegać?

To bardzo ważna sprawa. Oczywiście, jednoosobowo nie dam rady tego zrobić, aczkolwiek bardzo mi na tym zależy. Dotyczy to również poznania kierowników specjalizacji i ich problemów. Je­śli chodzi o sprawdzenie, jak w praktyce wygląda kształcenie, na pewno pomogą mi konsultanci wojewódzcy. Ja np. jako konsul­tant wojewódzki w województwie mazowieckim znałem wszyst­kie oddziały wewnętrzne. W okresie kilku lat byłem w większo­ści z nich i wiem, z jakimi problemami się borykają.
.
Jak ocenia Pan sytuację kadrową w dziedzinie chorób we­wnętrznych? Ilu mamy specjalistów i czy ta liczba jest wystar­czająca?

W tej chwili liczba internistów jest dość duża, ponieważ specjaliza­cję szczegółową można było robić dotąd dopiero po internie. Kiedy to się zmieni, może się okazać, że internistów nagle zabraknie, bo oddzia­łów wewnętrznych mamy bardzo dużo. I to może się stać poważnym problemem.

Interna przeżywa dziś bardzo trudny okres. Pojawia się pytanie, czym w perspektywie będzie się ona zajmować? Być może, będzie to styk medycyny podstawowej, geriatrii i medycyny rodzinnej, a być może pojawią się inne dla niej zadania. Z drugiej strony, trzeba pamię­tać, że jest to podstawa wszystkich innych działów z nią związanych, więc lekarze muszą mieć wykształcenie internistyczne. Ale problem przyszłości interny jest duży, i trudny, a w moim przekonaniu wciąż jeszcze niedopracowany. Z moich kontaktów z Europejskim oraz Amerykańskim Towarzystwem Internistów wynika, że wszyscy ma­my podobne problemy. Musimy dokładnie się im przyjrzeć, znaleźć nowe miejsce interny we współczesnej medycynie i systemach ochro­ny zdrowia. Wraz z Towarzystwem Internistów Polskich będziemy szukać korzystnych dla interny rozwiązań.
.
Specjaliści chorób wewnętrznych pracują dziś często jako leka­rze rodzinni. Ale za kilka lat interniści nie będą mogli zastępować lekarzy rodzinnych...

Nawiążemy kontakt zarówno z konsultantem krajowym medycyny rodzinnej, jak i Towarzystwem Medycyny Rodzinnej i spróbujemy znaleźć złoty środek. Jestem za takim „ułożeniem się", żeby to było do­bre dla pacjenta, a nie - specjalistów z poszczególnych dziedzin. Chce­my więc np. powrócić do idei przyszpitalnych poradni internistycz-

nych. Doświadczony internista może skutecznie pomóc choremu. Nie należy więc zwalczać poszczególnych specjalności, ale rozmawiać i ustalać wspólne podejście. Na tym polega idea wspólnej sprawy, ja­ką jest pomaganie choremu człowiekowi. Porozumienie prowadzi do lepszego leczenia pacjenta. Uważam więc, że jest możliwe.
.
Ile Pana zdaniem powinien zarabiać specjalista chorób wewnętrz­nych zatrudniony w publicznym szpitalu w Polsce?

Godziwie. A dotyczy to nie tylko lekarzy, ale i pielęgniarek. Nieba­wem będziemy przeżywać wielki dramat, bo pielęgniarki odchodząod zawodu, wyjeżdżają z kraju.
.
OZZL postuluje, by lekarz specjalista otrzymywał 3 średnie krajo­we. Co Pan na to?

Przychyliłbym się do postulatu OZZL. Lekarz musi zarabiać rela­tywnie więcej niż ktoś, kto nie ma tak wielkiej odpowiedzialności, ja­ka na nim spoczywa.
.
Czy termin egzaminu - 11 marca - jest ostateczny? Na stronie CEM widnieje informacja, że może on jeszcze ulec zmianie.

Ten termin jest ostateczny, 11 marca odbędzie się egzamin testowy z chorób wewnętrznych.

Życzę wszystkim zdającym powodzenia. Warto pamiętać, że to tyl­ko jeden z etapów medycznej kariery. Życzę też, by polubili internę, jedną z najciekawszych dziedzin medycyny.

Korzystając z okazji pragnę również podziękować moim poprzed­nikom, konsultantom krajowym w dziedzinie chorób wewnętrznych: panu prof. Andrzejowi Szczeklikowi i prof. Zbigniewowi Gaciongowi za ich wielki wysiłek włożony w rozwój polskiej interny.   ■


wywiad zamieszczono dzięki uprzejmości redakcji "Służby Zdrowia"->www.sluzbazdrowia.com.pl/